Версия для слабовидящих: Вкл Выкл Изображения: Вкл Выкл Размер шрифта: A A A Цветовая схема: A A A A
Версия для слабовидящих
Задать вопрос специалисту

Лечение заболеваний нервной системы и зависимостей
СТАТИСТИКА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Не государственные психиатрические больницы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

 

Изменившиеся социально-экономические и политические отношения в обществе, продолжающееся реформирование системы здравоохранения в современной России меняют облик традиционной психиатрической помощи. Появление таких структур, как частные психиатрические учреждения, наряду с развитием стационарзамещающих форм лечения и полипрофессионального (бригадного) подхода к оказанию помощи, можно расценивать движение в сторону общественно ориентированной психиатрии, - направлении, поддерживаемым Всемирной Организацией Здравоохранения в области психического здоровья человека. Кроме этого, необходимость реформирования службы психического здоровья обусловлено и неудовлетворительным качеством оказываемой помощи и развитие частного направления в психиатрии, как альтернативы традиционным психиатрическим институтам, может быть одним из способов решения этой проблемы.

Развитие негосударственного сектора здравоохранения в России носит интенсивный характер – в крупных городах уже появились целые сети частных клиник, создаются многопрофильные коммерческие стационары. Негосударственная психиатрическая помощь (исключая наркологию и психотерапию) относительно других медицинских специальностей развивается медленнее. Несмотря на то, что до настоящего времени негосударственные, частные психиатрические учреждения обслуживают сравнительно небольшую часть населения, необходимо обратить внимание на две важные тенденции. С одной стороны - это возрастание спроса у населения на такой вид помощи, что наглядно показано на примере анализа 8-летнего периода работы частной психиатрической клиники. С другой стороны – это увеличение в последнее десятилетие количества частных психиатрических амбулаторий, появление приватных стационарных отделений и т.д..

Обобщая историю развития частной психиатрической помощи в России (первые частные психиатрические клиники в нашей стране появились в начале 19 века, в «советский период» они отсутствовали, и вновь стали открываться после 1992 года), можно говорить об эволюции этого вида помощи, которая продолжается в настоящее время. Уже к концу 19 века такие направления как психотерапия и лечение наркологических заболеваний стали выделяться в самостоятельные виды медицинской помощи с открытием частных психотерапевтических и наркологических лечебниц. В наше время количество таких частных учреждений существенно превышает число приватных психиатрических клиник, что обусловлено высоким спросом на такие виды помощи у населения и большой распространенностью пограничных психических расстройств и алкоголизма. Это объясняет и наметившуюся в последнее время тенденцию к объединению психиатрической и наркологической помощи в частных клиниках: все частные психиатрические клиники предлагают услуги по лечению наркологических заболеваний и многие наркологические приватные учреждения начинают развивать на своих базах психотерапевтическую помощь при пограничных психических расстройствах.

За рассматриваемый в данной работе период увеличилось число частных психиатрических стационаров в Московском регионе: от одного в 2002 году до четырех в 2011 году; число центров, оказывающих амбулаторную психиатрическую помощь,  достигает несколько десятков только в Москве, и их число постоянно растет: открываются новые психиатрические амбулатории, в многопрофильных клиниках начинают вести прием психиатры. На примере работы психиатрической клиники «Преображение» за период 2002 – 2009 годы можно говорить о росте обращаемости населения в частные учреждения: число госпитализаций за указанный период увеличилось в 3 раза, а обращений в амбулаторную психиатрическую службу  - более чем в 4 раза. Однако, до настоящего времени отсутствовали работы, посвященные исследованию контингента частных психиатрических учреждений.

Этот пробел восполняет настоящее исследование, в котором впервые в истории отечественной психиатрии на основе анализа работы частной психиатрической клиники проведен динамический анализ социально-демографических и клинических характеристик пациентов, обращающихся в негосударственные психиатрические учреждения, а также выполнен клинико–ретроспективный анализ предшествующих обращений этих больных в государственные и негосударственные психиатрические и другие структуры. Исследована роль демографических, клинико-социальных и экономических факторов в формировании потребности в оказании негосударственной психиатрической помощи пациентам с психическими расстройствами; показаны особенности запросов и мотивировок у пациентов и их родственников при обращении в негосударственные психиатрические учреждения. В результате анализа предшествующих обращений за психиатрической помощью впервые выделена и описана группа пациентов с психическими расстройствами, предпочитающих обращаться только в негосударственные структуры, избегающих государственные психиатрические учреждения.

На первом этапе исследования был проведен анализ динамики   обращений в стационарную и амбулаторную службу  пациентов с психическими и наркологическими расстройствами с 2002 по 2008 гг. (7 лет), который выявил стабильное увеличение количества госпитализаций и обращений в амбулаторную службу в среднем на 20% в год. При этом, соотношение числа госпитализированных пациентов наркологической и психиатрической служб на протяжении анализируемых лет было примерно одинаковым, тогда как среди амбулаторных пациентов наблюдался существенный рост числа обращений пациентов с психическими расстройствами, в результате чего соотношение больных с психическими и наркологическими расстройствами к 2008 г. сравнялось, а в 2009 г. количество амбулаторных обращений психиатрических больных превысило соответствующий показатель наркологических пациентов. Увеличение обращаемости пациентов в амбулаторную психиатрическую службу происходило, в основном, за счет 10-кратного увеличения числа повторных обращений. Исходя из официальных данных, свидетельствующих о равной обращаемости наркологических и психиатрических больных в амбулаторно-поликлинические учреждения органов здравоохранения РФ (Чуркин А.А., 2009), можно говорить более высокой обращаемости в амбулаторные отделения частных учреждений пациентов с психическими расстройствами по сравнению с наркологическими больными.

За анализируемый период значительно изменился нозологический спектр госпитализированных и амбулаторных пациентов с психическими расстройствами. В первые годы среди госпитализированных больных более половины составляли лица с органическими психическими расстройствами, тогда как в последующие годы отмечалось неуклонное увеличение числа пациентов  с расстройствами шизофренического спектра, составляющих в 2008 году 51,2% (в основном за счет шизотипического расстройства и острых полиморфных психотических расстройств) и рост количества пациентов с аффективными нарушениями.

Анализ динамики за 7 лет нозологического спектра амбулаторных пациентов выявил увеличение почти в 2 раза числа пациентов с невротическими расстройствами. Процент пациентов с остальными психическими расстройствами оставался примерно одинаковым на протяжении всего анализируемого периода с заметным преобладанием лиц с расстройствами шизофренического спектра, составляющих около 30% от всех наблюдаемых пациентов.

Повышение обращаемости в частную психиатрическую структуру может свидетельствовать о возрастающем доверии у определенной части психически больных и их родственников к частным видам психиатрической помощи.

В целом, нозологический спектр госпитализированных и амбулаторных пациентов частной клиники существенно отличался от соответствующих показателей государственных психиатрических больниц и диспансеров.

За весь исследуемый период длительность пребывания на стационарном лечении отличалась короткими сроками: средняя длительность госпитализаций большинства больных составляла  от 8 до 30 дней, тогда как более одного месяца находились в стационаре лишь 8,4% лиц. Длительность госпитализации зависела от нозологической характеристики пациентов: наиболее длительные госпитализации наблюдались у больных с органическими психическими и с расстройствами шизофренического спектра,  больные с другими диагнозами госпитализировались на более короткие сроки.

Более 60% больных, обращающихся за частной психиатрической помощью в течение всего анализируемого периода, находились в возрасте от 18 до 45 лет, то есть в самом «трудоспособном» периоде жизни. Относительно стабильными являлись гендерные различия  пациентов с преобладанием в 1,2 раза количества лиц женского пола, что совпадает с социологическими данными, говорящими о более высокой обращаемости женщин за платными услугами.

На втором этапе исследования был проведен более детальный анализ социально-демографических, клинико-анамнестических и клинико-психопатологических характеристик лиц, обратившихся в  клинику «Преображение» в 2009 году, в течение которого было госпитализировано 169 лиц с психическими расстройствами (из них 91,12% поступали в стационар впервые, а 8,88% госпитализировалось повторно в этом году), а в амбулаторном отделении зарегистрировано 2533 обращений (14,53% - первичных и  85,47% - повторных).

Основными потребителями помощи, оказываемой клиникой, являются жители Московского региона, прежде всего – жители Москвы. Стационарные пациенты, приехавшие из зарубежья, составляли незначительный процент обратившихся. Лица других регионов России почти в 2 раза реже обращались за амбулаторной помощью, чем за госпитальной. Важность фактора территориальной близости психиатрической службы к месту фактического проживания подтверждал тот факт, что среди госпитализированных и амбулаторных пациентов преобладали жители Западного административного округа столицы, где расположена клиника.

Большая часть госпитализированных больных обращались в сопровождении и по инициативе родственников, а среди амбулаторных посетителей клиники преобладали обратившиеся самостоятельно и по собственной инициативе.

 Углубленный анализ обращаемости в частную психиатрическую клинику в 2009 году (второй этап исследования) показал, что основной возрастной контингент стационарных и амбулаторных пациентов составляли лица молодого и среднего возраста. Обращаемость лиц подросткового возраста среди амбулаторных пациентов более чем в 2 раза превышала стационарный контингент. Около половины  стационарных и амбулаторных пациентов имели семью или жили в гражданском браке. Примерно у половины пациентов не было детей, а примерно у трети лиц – один ребенок. Более половины амбулаторных  и стационарных пациентов имели высшее или 2 высших образования.

Среди стационарных пациентов преобладали неработающие лица, в том числе в связи с психическими проблемами. Среди амбулаторных лиц аналогичные показатели были значительно ниже. Число пациентов, имеющих инвалидность по психическому заболеванию, было примерно равным среди стационарного и амбулаторного контингента и составляла примерно 1%. Около 30% амбулаторных и стационарных пациентов являлись предпринимателями или работали в коммерческой сфере, 12-15% - являлись студентами/учащимися. Работники бюджетной сферы чаще являлись амбулаторным контингентом частной клиники, а пенсионеры – стационарным.

Анализ материального положения потребителей платной психиатрической помощи показал, что более половины пациентов амбулаторной и стационарной службы были владельцами собственной недвижимости. 54% лиц, обращающихся за частной амбулаторной психиатрической помощью, и 31% - за стационарной, считали себя экономически независимыми, тогда как процент лиц, живущих на иждивении родственников, у стационарных пациентов почти в 2 раза превосходил этот показатель у амбулаторных. Около половины опрошенных пациентов (как стационарных, так и амбулаторных) по результатам опроса готовы тратить на свое лечение до 25% семейного бюджета.

Частные психиатрические клиники в настоящее время не участвуют в системе обязательного медицинского страхования, хотя у большинства  пациентов клиники имелись полисы обязательного медицинского страхования. Среди небольшого количества участников системы добровольного медицинского страхования не было ни одного случая компенсации оплаты за лечение средствами медицинской страховки.

Основным запросом при обращении в клинику у стационарных пациентов был – госпитализация, у амбулаторных – диагностическая консультация. Отсутствовали недобровольные госпитализации и госпитализации по социальным показаниям.

Основной мотивацией обращающихся в частные психиатрические учреждения являлась анонимность пребывания в медицинском учреждении, затем -   недоверие к отдельным врачам в государственных психиатрических службах. Это противоречит широко распространенному мнению, что основной причиной обращения в частные учреждения является получение качественной помощи в комфортных условиях. На имеющуюся тенденцию избегания традиционных психиатрических учреждений и более охотного обращения в медицинские учреждения общей практики из-за «устойчивого негативного отношения к психическим болезням» указывают многие авторы.

Одним из существенных различий с контингентом государственных психиатрических учреждений является короткий анамнез болезни лиц, обратившихся в частную клинику. При этом среди госпитализированных пациентов на учете у психиатра состояли лишь 14,2%, среди амбулаторных –  всего 4%. Длительность текущего состояния у 60% госпитализированных и у 50% амбулаторных пациентов составляла не более 3 месяцев. Исходя из этих данных, можно утверждать, что недавно заболевшие пациенты и больные с острыми формами психических расстройств – наиболее типичные потребители платных психиатрических услуг, и, напротив, больные с длительным течением заболевания редко обращаются в частные психиатрические клиники, составляя основной контингент государственных психиатрических учреждений.

Анализ предшествующих обращений в государственные и негосударственные психиатрические структуры показал, что 13% стационарных и 20% амбулаторных больных нигде ранее не консультировались и сразу обратились в частную клинику.

Большая часть пациентов частной клиники оценивало свое предшествующее лечение как неудовлетворительное. Почти половина госпитализированных пациентов и четверть амбулаторных больных ранее в том или ином виде отказывалась от проводимой предшествующей терапии. У госпитализированных больных самой частой причиной отказа от предшествующей терапии являлась отсутствие установки на лечение, а у амбулаторных – отсутствие видимого результата. Побочные эффекты лекарств как причину отказа от предшествующей терапии отметили лишь 11% госпитализированных и амбулаторных пациентов.

Анализ синдромальной  структуры состояния пациентов выявил преобладание непсихотических расстройств (50,3% среди госпитализированных и 88% среди амбулаторных больных). Среди амбулаторных пациентов чаще выявлялись астенический, депрессивный и фобический синдромы, а у стационарных – аффективно-бредовый, астенический и галлюцинаторно-параноидный синдромы.

Несмотря на то, что около 2/3 пациентов выписывалось из стационара ранее рекомендованного срока, субъективная оценка пациентами полученной в частной клинике помощи достаточно высокая: около 90% госпитализированных и амбулаторных пациентов оценило по шкале Шихана свое состояние при выписке как различной выраженности улучшение. Примерно 2/3 выписавшихся из стационара пациентов для дальнейшего наблюдения и амбулаторного лечения предпочитали оставаться под наблюдением тех же врачей, оказывающих им помощь в стационаре. Это достаточно высокие показатели, учитывая, что наблюдение больных после выписки проводится только на добровольных началах.

Таким образом, следует отметить ряд социально-демографических и клинических характеристик существенно отличающих пациентов, обращающихся в частную психиатрическую службу, от больных государственных психиатрических учреждений. Это значительное преобладание пациентов молодого возраста, лиц, с высоким образовательным уровнем (превосходящим как пациентов государственных психиатрических учреждений, так и общепопуляционные показатели), материально обеспеченных лиц и владельцев собственной недвижимости, в основном – жителей московского региона. По показателям семейного положения пациенты частной клиники схожи с демографическими показателями по стране и резко отличались от пациентов государственных психиатрических служб. Среди амбулаторных больных частной клиники преобладали экономически независимые, сохранившие социальную адаптацию пациенты, в основном – работники коммерческих организаций, а среди госпитализированных - неработающие, находящиеся на иждивении родственников. По сравнению с контингентом государственных психиатрических заведений процент инвалидов по психическому заболеванию среди пациентов частной клиники был в 60 раз ниже,  подавляющее большинство пациентов не состояло на учете в ПНД, отсутствовали больные, госпитализированные недобровольно и по социальным показаниям, доля повторно госпитализированных пациентов в  два раза меньше, а впервые госпитализированных пациентов в три раза больше.

В отличие от пациентов государственных психиатрических структур в нозологическом спектре лиц, обратившиеся в частную клинику, преобладали  непсихотические психические расстройства кратковременной длительности, отсутствовали пациенты с умственной отсталостью. В амбулаторию частной клиники по сравнению с ПНД в 2 раза чаще обращались пациенты с аффективными и невротическими расстройствами, и реже с расстройствами шизофренического спектра.

Преобладание среди больных частной психиатрической клиники пациентов  с непсихотическими (пограничными) психическими расстройствами определяет большой удельный вес в структуре услуг частных учреждений такого вида помощи как психотерапия. К сожалению, высокая потребность пациентов в психотерапевтической помощи часто реализуется в обращении к «специалистам» без соответствующего образования: колдунам, народным целителям, работникам церкви, биоэнерготерапевтам, гомеопатам и пр.. Из причин этого явления, помимо предубеждений и неграмотности населения, рождающих негативное отношение к психиатрии, необходимо отметить проблему стигматизации, недоверие к государственным психиатрическим структурам, боязнь быть поставленным на учет, наличие большого количества лиц без образования, нередко с психическими расстройствами, предлагающих населению «псевдопсихотерапевтическую» помощь.

На основе анализа предшествующих обращений пациентов частной психиатрической клиники по поводу своего здоровья в другие медицинские и не медицинские организации выделена группа лиц (примерно 30%), которая на протяжении всего заболевания посещала только в коммерческие структуры  – приверженцы частных видов психиатрической помощи, составившая предмет изучения на третьем этапе исследования

«Приверженцы» частной службы проявляли высокую активность при обращении как, преимущественно, за не врачебной, так и за врачебной   помощью. Показатели предшествующих обращений в негосударственные структуры таких пациентов была выше в сравнении с общей группой обратившихся в клинику.

Пациенты с психическими расстройствами, предпочитающие получение платных услуг, по сравнению со всей выборкой пациентов клиники, чаще обращались самостоятельно. Среди них преобладали женщины, больше удельный вес жителей Московского региона, в основном –Москвы, обратившихся по рекомендации знакомых, родственников, уже получавших помощь в клинике. От общей группы больных частной клиники пациенты – «приверженцы» частной помощи отличались преобладанием возрастной группы 14-17 лет, большим количеством холостых и разведенных больных, более высокой долей студентов и военнослужащих, меньшим количеством предпринимателей, большим числом владельцев собственной недвижимости, готовностью тратить на лечение значительную часть своего бюджета (до 50%).

Длительность предшествующего заболевания среди «приверженцев» частных видов помощи несколько короче, чем в группе сравнения. Среди стационарных больных ниже доля расстройств шизофренического спектра и выше - аффективных и невротических расстройств, а среди амбулаторных – более высокая доля как невротических, так и  расстройств шизофренического спектра. При этом доля органических расстройств была существенно ниже. Синдромальная характеристика  анализируемой группы пациентов характеризовалась преобладанием непсихотических расстройств (особенно астенических и астено-невротических состояний), даже среди стационарных пациентов, превышая в 1,5 раза этот показатель у группы сравнения.

Проведенное исследование впервые выявило достаточно высокий процент пациентов с психическими расстройствами, которые выпадают из поля зрения официальных психиатрических структур. Так, 13% среди госпитализированных и 20% среди амбулаторных больных частной клиники это пациенты, которые обращаются за психиатрической помощью впервые. Кроме того, 35,5% среди госпитализированных и 32% среди амбулаторных пациентов – приверженцы частных видов помощи, избегающих обращения в государственные учреждения. Таким образом, около половины пациентов частной психиатрической клиники (как амбулаторных, так и стационарных) выпадают из поля зрения традиционных психиатрических служб. Эта группа пациентов не учитывается статистическими службами, что затрудняет оценку реальной эпидемиологической ситуации и не позволяет в должной мере определить механизм ценообразования в системе медицинского страхования для этих лиц.

В этой связи развитие частной психиатрической помощи позволит расширить границы выявляемости психических расстройств за счет «внеинституционального» контингента лиц, выявляемых за пределами собственно психиатрической службы (Ротштейн В.Г., 1999) и продвинуться в решении важной задачи оказания медицинской помощи пациентам с ранними формами хронических психических расстройств субпсихотического уровня, не желающих обращаться в государственные психиатрические структуры. Открытие психотерапевтических кабинетов при территориальных поликлиниках позволило бы частично решить эту проблему. Появление и развитие частных психиатрических и психотерапевтических учреждений также является следствием сохраняющегося дефицита квалифицированной психиатрической и психотерапевтической помощи данному контингенту лиц.

 По результатам проведенной работы можно указать на два направления совершенствования оказания лечебной психиатрической помощи населению, направленной на повышение обращаемости за специализированной помощью пациентов с психическими расстройствами. Первое – дальнейшее развитие частной психиатрической помощи, которому могут способствовать упрощение и укорочение процессов организации и получения лицензий для деятельности частных психиатрических структур, а так же включение психиатрических услуг (в том числе оказываемых частными структурами) в систему добровольного и обязательного медицинского страхования. Расширение негосударственной психиатрической помощи возможно путем открытия частных психиатрических кабинетов, амбулаторий, стационаров, реабилитационных центров, интернатов для постоянного проживания, организация «скорой психиатрической помощи» для пациентов с психическими расстройствами, что может позволить населению в качестве альтернативы государственным учреждениям получать все формы психиатрической помощи в частных учреждениях.

Второе направление – это интеграция работы частных психиатрических заведений в деятельность государственной службы охраны психического здоровья. Необходимы налаживание эффективного взаимодействия между частными психиатрическими учреждениями и службами социальной защиты населения, организация консультативной помощи частным психиатрическим заведениям со стороны государственных психиатрических НИИ, кафедр психиатрии ВУЗов, а так же решение организационных и юридических вопросов, связанных с процедурами перевода пациентов для дальнейшего лечения из государственных психиатрических учреждений в частные (и наоборот), недобровольной госпитализации в частные психиатрические учреждения (к 2011 г. отсутствуют факты недобровольной госпитализации в частные психиатрические учреждения), амбулаторного наблюдения социально опасных пациентов, прошедших анонимное лечение в частных учреждениях и др..  Целесообразна организация статистического учета количества, социально-демографических и клинических характеристик обратившихся в негосударственные психиатрические, психотерапевтические и наркологические заведения, которая, к сожалению, до настоящего времени не проводится.


Следующая страница



Клиника лечения расстройств нервной системы.